面对“坏消息”告知,医生要怎么做

近日,北京大学第三医院产科某患者不幸去世的消息,以及随之而来的各路传闻、各类“报道”,不但在医疗界“炸开了锅”,也在社会上掀起了舆论波澜。医疗机构本是救死扶伤的场所,但医学不是万能的,医生也有回天乏力的时候。当医务人员尽力施救后仍可能挽救不了患者的生命,此时该如何向患者告知“坏消息”,成为摆在很多医生面前的难题。首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科医生赵铁夫结合临床案例,分享了他对于“坏消息告知”的经验与思考,或许能对我们带来有益的启示。


医生在向患者家属告知“坏消息”时,一定要从患方的角度出发,进行换位思考,与患方“共情”。同时,医生也要表达出悲伤的情绪,这会让听者的感觉好些。

这几天心里颇不宁静,坊间关于北医三院产科某患者不幸去世的消息和之后跟进的各类“报道”,使原本平静的“医生圈”掀起了海啸式的波澜。对于医患双方的是非曲直,我们大可拭目以待,相信真相在不久的将来就会大白于天下。但是令我担忧的是,一部分同行对医患关系前途的悲观和要离开医疗行业的论调。

我是一名普通的外科医生,由于近来参与了北京市医院管理局组织的人文医学技能培训的巡讲,经常有机会与一些医生交流和探讨有关医患沟通的话题。这几天,他们在微信和电话中都在关注北医三院的这一事件,言谈中几乎都透着忧虑:如果自己遇到了这类非预期的病情变化——或者叫“坏消息”,该如何告诉患者及其家属?我想根据自身的临床经验,从人文沟通的角度谈谈自己对这方面问题的理解和思考。

直接告知“坏消息”,会让患者一下情绪失控,并主动“关闭耳朵”,“停止”倾听

医疗上的所谓“坏消息”,是指会给患者及其家属带来打击,导致其今后的生活或工作不得不发生行为改变的消息。例如,患者被诊断出患有恶性肿瘤,甚至在抢救过程中出现了死亡。“坏消息”有很多形式,但它们有一个共同的特点,就是这些消息都会让人难于启齿。“坏消息”的告知是医患沟通中最为复杂的内容,也是让医生最为发怵的环节。据了解,在一线医务人员中,有90%的人不敢向患者告知“坏消息”。

那么,当我们面临“坏消息”告知的时候,会有哪些困难呢?一般说来,困难主要来自三方面:一是我国在校医学教育和医学生毕业后的继续教育中,普遍缺乏沟通技能的训练。我国现行的医学教育近年来虽然增加了《医患沟通》等内容,但是对其重视程度还有待于进一步提高。二是就大众心理而言,往往存在“责备捎信人”的现象。据媒体报道,2014年,在我国某城市,一位父亲因儿子在动物园被黑熊所伤,愤怒的他暴打了前来送信的邻居。在古代,统治者也有可能处死送来“坏消息”的人。再就是作为坏消息的告知者,我们医生不知道如何回应患者或其家属痛苦的情感。医生平心静气、不带任何感情的沟通方式肯定不是最好的方法。

譬如,我们有时会看到这样的场景:患者家属在手术室门外焦急地等待着,这时门开了,医生出来告诉家属:“我们已经抢救30分钟了,但是情况不好,呼吸心跳没恢复,瞳孔已经散大,基本上没什么希望了……”或者这样说:“现在的情况就是这样,病人病情太重,抢救半天也没什么效果。如果要继续抢救的话,你们经济上能否承受?你们好好考虑下,要不要放弃?……”试想一下,家属突然听到这个“坏消息”,会是什么反应?号啕大哭,抓住医生不放,甚至怪罪医生抢救不力而大打出手的事都有可能发生。

事实上,这种沟通方式是存在问题的:直接给出不良后果;没有铺垫和过渡;没有给予希望;直接引出经济问题,激化矛盾。这无疑会造成患者情绪的极大波动,在这种情况下,想要进一步沟通就会非常困难,因为在这种失控的情绪下,患者已经主动“关闭耳朵”,“停止”倾听。

当医生竭尽所能仍难以挽回患者生命时,不要忘了,还可以用语言向患者家属传达人文关怀

对于医务人员而言,抢救生命固然重要,但是在关键时刻的关怀和沟通也很重要。语言、药物、手术刀,是医生的三大法宝。当医务人员竭尽所能仍难以让患者起死回生时,不要忘了,我们还可以用语言去传达我们的人文关怀。

那么,在不得不向患者告知“坏消息”时,怎样做才能收到良好的告知效果呢?坏消息的告知通常有这么几个要点:充分铺垫,循序渐进,语言通俗,人文关怀。下面我用一个真实的案例加以解释。

几年前,我有一个需要“搭桥”的患者,术前一个月的冠状动脉造影结果(外院)显示,虽然病情严重,但是手术还是可以做的,换句话说,就是“桥”有地方可搭。手术中我们发现,患者一个月来的病情变化明显,原计划“搭桥”的部位血管腔全部有了变化,强行手术效果不佳,但是患者胸腔已经打开,心功能下降,只能置入主动脉内球囊反搏,并关胸。作为主管医生,这时候告知的绝对是“坏消息”。在告知过程中,我们将全部内容分成早、中和后期。

早期需要事先准备一个独处的环境,营造良好的沟通氛围。我选择了在医生办公室,请身边的其他医生回避,这样能够提供一个安静的环境。在请所有的家属都入座后,我关上门,给每位家属倒了杯水,然后向家属做自我介绍,并询问每个人的名字及与患者的关系。接下来,是为家属将要听到的坏消息进行铺垫。“很遗憾,手术中我们发现情况并不像我们想象的那样乐观,病人的病情比想象中更加危重……”这样说,目的是为接下来的谈话提供一个缓冲阶段。在医生缓慢的语速引领下,家属逐步做好承受不良事件的心理准备。

中期是一个解释问题和对家属进行教育的过程。在这个过程中,一定要从患者的角度出发,进行换位思考,与患者“共情”。医生需要预判患者家属对“坏消息”的理解能力,要尽量使用通俗的语言解释诊断性的专业术语。对患者家属进行教育要根据家属需要知道的内容灵活掌握。当得到术中出现非预期病情变化的时候,家属希望得到的信息是“患者会不会有危险?会不会出现后遗症?医疗支出会不会大幅度增加?”等等。医生要了解患者家属关注的焦点,给出妥当的解释和回答。同时,由于医患双方立场不同,对医学的理解和认识也不同,医务人员应加强对患方的教育,让患方正确理解医学的局限性、不确定性,从而增加医患信任,避免矛盾产生。

在传达“坏消息”的同时,医生也要表达出悲伤的情绪,这会让听者的感觉好些。与不带个人情感因素的医生相比,家属更容易接受眼中含泪的医生的表达。此外,也要探寻患者及其家属的社会文化支持体系,确定谁是家属中的“负责人”。最为重要的是,要给予家属以希望。比如在这次沟通中,我对患者家属说:“这种事情以前也发生过,特别是在重病患者中,患者并不都出现了生命危险。而且,我们对于这种情况一般都有应急预案……”

后期主要是安排下次沟通的时间和内容,目的是使“坏消息”的收听者得到进一步的支持与希望。在谈话快要结束时,我告诉家属:“如果没有其他疑问,我们明天上午9点还在这里再谈谈今夜的病情变化,希望那个时候,我能给大家带来好消息;如果病情有突发的变化,我会随时联系各位……”此外,我们还可以这样说:“尽管希望渺茫,但是请让我们做最后的努力,我们希望能有奇迹发生……”而如果结果还是不尽人意,患者不幸去世,那么医生在告知这一“坏消息”时,最后不要忘了补充一句:“还有什么我们能帮您做的?……”这会让患者感觉到医生的诚意和善良。

经过上述的告知后,参与沟通的家属从震惊转向对就医不及时的痛苦自责,进而逐渐接受现实,并对医生保持着合理的期望。接下来的两周,随着患者的病情变化,我们的沟通过程也是跌宕起伏,但是气氛一直是友好的,家属不断和我们交流患者的不良生活习惯,我们也适时地对家属进行了健康宣教。患者术后3周出院时,花费的医疗费用超出了预期,达近5万元,但是家属没有提出任何异议。术后一年,患者因再次心肌梗死去世。但在这之前,患者及其家属每月都会电话向我们汇报病情进展。自那以后,这个大家庭中,有3个人在我们病房行“搭桥”手术,我们已经成为了很好的朋友。

医患沟通虽然与其他沟通相比有其特殊性,但是沟通的本质都是要以诚相待。患者就医,都是想要以治愈疾病为目的,而医疗技术也是以治愈疾病为目的,只是在实施过程中可能给患者带来伤害,成为“缺陷技术”。在医学与病魔的较量中,医学虽然在不断进步,但是病魔最终还是会夺走病人的生命。

作为医生,我们除了要不断提高医术以挽救生命外,还不能忽略了另外的职能,那就是对患者的人文关怀。医疗技术和人文关怀是医者双翼,二者缺一不可。中国科学院院士、原华中理工大学校长杨叔子教授曾说:“科学是求真,要回答的问题是‘是什么?为什么?’;人文是务善,要回答的问题是‘应该如何做?’”当我们面对上门求医问药的患者时,不要忘了远在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔,特鲁多医生的墓志铭,“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。”

源于《健康报》2016-01-22 赵铁夫 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科

 

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