近日，北京大学第三医院产科某患者不幸去世的消息，以及随之而来的各路传闻、各类“报道”，不但在医疗界“炸开了锅”，也在社会上掀起了舆论波澜。医疗机构本是救死扶伤的场所，但医学不是万能的，医生也有回天乏力的时候。当医务人员尽力施救后仍可能挽救不了患者的生命，此时该如何向患者告知“坏消息”，成为摆在很多医生面前的难题。首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科医生赵铁夫结合临床案例，分享了他对于“坏消息告知”的经验与思考，或许能对我们带来有益的启示。
医生在向患者家属告知“坏消息”时，一定要从患方的角度出发，进行换位思考，与患方“共情”。同时，医生也要表达出悲伤的情绪，这会让听者的感觉好些。
这几天心里颇不宁静，坊间关于北医三院产科某患者不幸去世的消息和之后跟进的各类“报道”，使原本平静的“医生圈”掀起了海啸式的波澜。对于医患双方的是非曲直，我们大可拭目以待，相信真相在不久的将来就会大白于天下。但是令我担忧的是，一部分同行对医患关系前途的悲观和要离开医疗行业的论调。
我是一名普通的外科医生，由于近来参与了北京市医院管理局组织的人文医学技能培训的巡讲，经常有机会与一些医生交流和探讨有关医患沟通的话题。这几天，他们在微信和电话中都在关注北医三院的这一事件，言谈中几乎都透着忧虑：如果自己遇到了这类非预期的病情变化——或者叫“坏消息”，该如何告诉患者及其家属？我想根据自身的临床经验，从人文沟通的角度谈谈自己对这方面问题的理解和思考。
直接告知“坏消息”，会让患者一下情绪失控，并主动“关闭耳朵”，“停止”倾听。
医疗上的所谓“坏消息”，是指会给患者及其家属带来打击，导致其今后的生活或工作不得不发生行为改变的消息。例如，患者被诊断出患有恶性肿瘤，甚至在抢救过程中出现了死亡。“坏消息”有很多形式，但它们有一个共同的特点，就是这些消息都会让人难于启齿。“坏消息”的告知是医患沟通中最为复杂的内容，也是让医生最为发怵的环节。据了解，在一线医务人员中，有90%的人不敢向患者告知“坏消息”。
那么，当我们面临“坏消息”告知的时候，会有哪些困难呢？一般说来，困难主要来自三方面：一是我国在校医学教育和医学生毕业后的继续教育中，普遍缺乏沟通技能的训练。我国现行的医学教育近年来虽然增加了《医患沟通》等内容，但是对其重视程度还有待于进一步提高。二是就大众心理而言，往往存在“责备捎信人”的现象。据媒体报道，2014年，在我国某城市，一位父亲因儿子在动物园被黑熊所伤，愤怒的他暴打了前来送信的邻居。在古代，统治者也有可能处死送来“坏消息”的人。再就是作为坏消息的告知者，我们医生不知道如何回应患者或其家属痛苦的情感。医生平心静气、不带任何感情的沟通方式肯定不是最好的方法。
譬如，我们有时会看到这样的场景：患者家属在手术室门外焦急地等待着，这时门开了，医生出来告诉家属：“我们已经抢救30分钟了，但是情况不好，呼吸心跳没恢复，瞳孔已经散大，基本上没什么希望了……”或者这样说：“现在的情况就是这样，病人病情太重，抢救半天也没什么效果。如果要继续抢救的话，你们经济上能否承受？你们好好考虑下，要不要放弃？……”试想一下，家属突然听到这个“坏消息”，会是什么反应？号啕大哭，抓住医生不放，甚至怪罪医生抢救不力而大打出手的事都有可能发生。
事实上，这种沟通方式是存在问题的：直接给出不良后果；没有铺垫和过渡；没有给予希望；直接引出经济问题，激化矛盾。这无疑会造成患者情绪的极大波动，在这种情况下，想要进一步沟通就会非常困难，因为在这种失控的情绪下，患者已经主动“关闭耳朵”，“停止”倾听。
当医生竭尽所能仍难以挽回患者生命时，不要忘了，还可以用语言向患者家属传达人文关怀。
对于医务人员而言，抢救生命固然重要，但是在关键时刻的关怀和沟通也很重要。语言、药物、手术刀，是医生的三大法宝。当医务人员竭尽所能仍难以让患者起死回生时，不要忘了，我们还可以用语言去传达我们的人文关怀。
那么，在不得不向患者告知“坏消息”时，怎样做才能收到良好的告知效果呢？坏消息的告知通常有这么几个要点：充分铺垫，循序渐进，语言通俗，人文关怀。下面我用一个真实的案例加以解释。
几年前，我有一个需要“搭桥”的患者，术前一个月的冠状动脉造影结果（外院）显示，虽然病情严重，但是手术还是可以做的，换句话说，就是“桥”有地方可搭。手术中我们发现，患者一个月来的病情变化明显，原计划“搭桥”的部位血管腔全部有了变化，强行手术效果不佳，但是患者胸腔已经打开，心功能下降，只能置入主动脉内球囊反搏，并关胸。作为主管医生，这时候告知的绝对是“坏消息”。在告知过程中，我们将全部内容分成早、中和后期。
早期需要事先准备一个独处的环境，营造良好的沟通氛围。我选择了在医生办公室，请身边的其他医生回避，这样能够提供一个安静的环境。在请所有的家属都入座后，我关上门，给每位家属倒了杯水，然后向家属做自我介绍，并询问每个人的名字及与患者的关系。接下来，是为家属将要听到的坏消息进行铺垫。“很遗憾，手术中我们发现情况并不像我们想象的那样乐观，病人的病情比想象中更加危重……”这样说，目的是为接下来的谈话提供一个缓冲阶段。在医生缓慢的语速引领下，家属逐步做好承受不良事件的心理准备。
中期是一个解释问题和对家属进行教育的过程。在这个过程中，一定要从患者的角度出发，进行换位思考，与患者“共情”。医生需要预判患者家属对“坏消息”的理解能力，要尽量使用通俗的语言解释诊断性的专业术语。对患者家属进行教育要根据家属需要知道的内容灵活掌握。当得到术中出现非预期病情变化的时候，家属希望得到的信息是“患者会不会有危险？会不会出现后遗症？医疗支出会不会大幅度增加？”等等。医生要了解患者家属关注的焦点，给出妥当的解释和回答。同时，由于医患双方立场不同，对医学的理解和认识也不同，医务人员应加强对患方的教育，让患方正确理解医学的局限性、不确定性，从而增加医患信任，避免矛盾产生。
在传达“坏消息”的同时，医生也要表达出悲伤的情绪，这会让听者的感觉好些。与不带个人情感因素的医生相比，家属更容易接受眼中含泪的医生的表达。此外，也要探寻患者及其家属的社会文化支持体系，确定谁是家属中的“负责人”。最为重要的是，要给予家属以希望。比如在这次沟通中，我对患者家属说：“这种事情以前也发生过，特别是在重病患者中，患者并不都出现了生命危险。而且，我们对于这种情况一般都有应急预案……”
后期主要是安排下次沟通的时间和内容，目的是使“坏消息”的收听者得到进一步的支持与希望。在谈话快要结束时，我告诉家属：“如果没有其他疑问，我们明天上午9点还在这里再谈谈今夜的病情变化，希望那个时候，我能给大家带来好消息；如果病情有突发的变化，我会随时联系各位……”此外，我们还可以这样说：“尽管希望渺茫，但是请让我们做最后的努力，我们希望能有奇迹发生……”而如果结果还是不尽人意，患者不幸去世，那么医生在告知这一“坏消息”时，最后不要忘了补充一句：“还有什么我们能帮您做的？……”这会让患者感觉到医生的诚意和善良。
经过上述的告知后，参与沟通的家属从震惊转向对就医不及时的痛苦自责，进而逐渐接受现实，并对医生保持着合理的期望。接下来的两周，随着患者的病情变化，我们的沟通过程也是跌宕起伏，但是气氛一直是友好的，家属不断和我们交流患者的不良生活习惯，我们也适时地对家属进行了健康宣教。患者术后3周出院时，花费的医疗费用超出了预期，达近5万元，但是家属没有提出任何异议。术后一年，患者因再次心肌梗死去世。但在这之前，患者及其家属每月都会电话向我们汇报病情进展。自那以后，这个大家庭中，有3个人在我们病房行“搭桥”手术，我们已经成为了很好的朋友。
医患沟通虽然与其他沟通相比有其特殊性，但是沟通的本质都是要以诚相待。患者就医，都是想要以治愈疾病为目的，而医疗技术也是以治愈疾病为目的，只是在实施过程中可能给患者带来伤害，成为“缺陷技术”。在医学与病魔的较量中，医学虽然在不断进步，但是病魔最终还是会夺走病人的生命。
作为医生，我们除了要不断提高医术以挽救生命外，还不能忽略了另外的职能，那就是对患者的人文关怀。医疗技术和人文关怀是医者双翼，二者缺一不可。中国科学院院士、原华中理工大学校长杨叔子教授曾说：“科学是求真，要回答的问题是‘是什么？为什么？’；人文是务善，要回答的问题是‘应该如何做？’”当我们面对上门求医问药的患者时，不要忘了远在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，特鲁多医生的墓志铭，“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”
源于《健康报》2016-01-22 赵铁夫 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科